疏肝利胆止痛方——三金四逆散

(四金四逆散、五金四逆散)

柴胡10g，枳壳10g，白芍30g，炙甘草10g，金钱草30g，鸡内金30g，郁金20g。

水煎服。

疏肝解郁，行气活血，利胆排石。

胆囊炎，胆结石，胆囊息肉，肋间神经痛等。

本方是在四逆散疏肝解郁，行气活血的基础上，复加金钱草、鸡内金、郁金而成。其中郁金味辛行散，苦寒泄降，既能活血祛瘀以止痛，又能疏肝行气以解郁，《本草经疏》谓“郁金本血分之气药”，故为治疗肝气郁滞，瘀血内阻所致的胸胁疼痛，胸痹心痛的常用药，又因其能清利湿热而利胆排石，故而用治湿热黄疸，胆结石等；金钱草甘淡渗利，咸能软坚，微寒清热，善清肝胆之火，又能除下焦湿热，有清热利湿退黄，利尿排石之效，尤为排石要药，适用于石淋热淋，尿涩作痛，胆道结石，湿热黄疸等；鸡内金具有清热利湿，通淋排石，化坚消石之功，既可用治淋证，肾、膀胱结石，又可用治肝胆结石；诸药合用，三金合以四逆散，疏肝行气，利胆排石之功尤佳。

本方若加海金沙30g(包煎)，则为四金四逆散。其中海金沙甘淡利尿，寒能清热，其性下降，善清小肠、膀胱二经血分湿热而通利水道，功专利尿通淋止痛，尤善止尿道疼痛，为治诸淋涩痛之要药。

若在四金四逆散基础上，再合以金铃子散(金铃子、元胡)则为五金四逆散，更增原方活血行气止痛之功。

四逆散合金铃子散重用郁金治疗胆囊结石

赵某，女，77岁，年10月25号初诊。

主诉：右侧胁肋疼痛10余天。

现病史：患者右胁下疼痛，向外攻冲感，夜间疼痛明显，痛甚嚎叫，病已10余天，口干口苦，二便可。B超检查：胆囊结石，大小约1cm，脂肪肝。舌暗红苔白腻，脉弦细。

辨证：胁下为肝经循行之处，胁下疼痛且有向外攻冲感，证为肝气不疏，气滞血瘀；夜间痛甚且见舌质暗红，为有瘀血之征；结合现代医学检查，辨证为气滞血瘀。

中医诊断：胁痛。

西医诊断：胆结石。

治法：疏肝理气，活血化瘀。

方药：四逆散、金铃子散合方重用郁金。

处方：

柴胡24白芍30枳实10炙甘草15

元胡15川楝子10郁金20制香附10

煅牡蛎20茵陈20

3剂。

年10月27号复诊：患者服药3天后，自述白天胁痛痛稍减，夜间仍然痛甚嚎叫，不敢翻身，口干口苦，纳食可，大便三天不下。后背凉，脚凉，舌红苔薄黄，脉弦。前方加炒黄芩、生大黄、鸡内金、金钱草，继服4剂。

年11月1号三诊：服药效果佳，胁痛基本止住，大便通畅，舌红苔薄黄。前方加公英、忍冬藤，继服5剂，巩固疗效。

按语：胆结石、胆囊炎应属中医“胁痛”“肝胀”“胆胀”“腹痛”等病症范畴。早在《灵枢·胀论篇》中就有“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息”的记载，《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》论曰：“诸黄，腹痛而呕者，宜大柴胡汤”，对后世治疗胆道疾病有很大启示。本案患者舌质暗红苔白腻，可知有湿热痰浊阻滞，肝胆疏泄不畅，证属气滞血瘀，湿热阻滞。本案患者的处方用药特点：（1）疏肝解郁，调畅气机。本病初诊以四逆散、金铃子散合方并重用郁金20g，旨在疏利肝胆之气机，使胆汁疏泄通畅，恢复其功能。（2）活血化瘀，清热利湿。本案处方配伍活血化瘀、清利肝胆湿热之品，如元胡、川楝子、郁金、制香附、茵陈等，意在清利肝胆湿热、活血祛瘀以止痛。（3）特殊用药。结合大柴胡汤的现代药理研究，可知其对消化系统疾病尤其是胆囊炎、胆石症等有很好疗效，本案二诊加用炒黄芩、生大黄，合为大柴胡汤，和解少阳，攻下阳明。加用利胆排石之专药二金，即鸡内金和金钱草。其中，鸡内金化坚消食而运脾，金钱草利水通淋而排石。二者相合，可消石排石、运脾利水，为治疗湿熟内蕴之结石的专药。合原方之金铃子、郁金，即为四金四逆散矣。